Declaro ter recebido gratuitamente, em perfeito estado de conservação e funcionamento, os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) discriminados abaixo. Nesta oportunidade, declaro ainda:

• Que, por ocasião de minha admissão, recebi todas as orientações sobre prevenção de acidentes, bem como sobre as obrigações e proibições constantes nas Normas Regulamentadoras da Portaria nº 3.214/78 do Ministério do Trabalho e Emprego e nas normas administrativas desta empresa, no tocante à Segurança e Higiene do Trabalho;
• Ter recebido instruções sobre o uso correto dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI);
• Estar ciente de que se destinam à minha segurança, comprometendo-me a utilizá-los durante toda a permanência na empresa, exclusivamente para a finalidade a que se destinam;
• Estar ciente de que devo devolver os EPI tão logo não apresentem condições seguras de uso, a fim de receber outro similar, bem como em caso de desligamento da empresa;
• Comprometer-me a comunicar imediatamente ao empregador qualquer alteração, dano ou extravio que torne o EPI impróprio para uso, bem como a zelar por sua guarda e conservação, conforme item 6.7.1 da NR-6;
• Estar ciente de que a recusa injustificada ao uso dos EPI constitui ato faltoso, nos termos do art. 158, parágrafo único, alínea “b”, da CLT, sujeitando-me às sanções disciplinares cabíveis;
• Autorizar expressamente, nos termos do art. 462, §1º, da CLT, o desconto salarial do valor correspondente ao EPI, em caso de dano doloso ou de extravio/dano decorrente de negligência comprovada.

OBS.: RUBRICAR CADA MATERIAL RETIRADO.